Trong một bệnh án điện tử, các trường có cấu trúc chứa những gì dễ mã hoá: mã chẩn đoán, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm dạng số.
Nhưng phần lớn thông tin lâm sàng giàu ý nghĩa nhất lại nằm ở chỗ khác: trong ghi chép tự do.
Những gì chỉ có trong văn bản tự do
- Diễn biến triệu chứng theo thời gian.
- Mức độ nặng và mức độ ảnh hưởng tới chức năng.
- Lập luận chẩn đoán và các khả năng đã được cân nhắc rồi loại trừ.
- Đáp ứng với điều trị.
- Bối cảnh xã hội, khả năng tuân thủ.
- Các phát hiện khi khám lâm sàng.
- Kế hoạch và lý do đằng sau.
Không trích xuất được phần này nghĩa là phần lớn dữ liệu của một bệnh viện không dùng được cho phân tích.
Các ứng dụng
Tìm ca cho nghiên cứu
Xác định người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia một thử nghiệm lâm sàng, hoặc đủ tiêu chuẩn cho một nghiên cứu hồi cứu.
Đây là ứng dụng có giá trị rõ và rủi ro thấp, vì luôn có bước xác nhận thủ công sau đó.
Hỗ trợ mã hoá
Gợi ý mã chẩn đoán từ nội dung ghi chép, giảm công sức cho bộ phận mã hoá.
Giám sát chất lượng
Tìm các sự kiện an toàn không được báo cáo qua kênh chính thức nhưng có ghi trong bệnh án.
Giám sát dịch tễ
Phát hiện sớm mẫu hình bất thường trong các ca tới khám.
Tóm tắt bệnh án
Tạo bản tóm tắt diễn biến từ chuỗi ghi chép dài — có ích khi tiếp nhận một ca chuyển tới hoặc khi bàn giao.
Bổ sung dữ liệu cho mô hình dự báo
Các đặc trưng trích từ văn bản thường cải thiện hiệu năng mô hình so với chỉ dùng dữ liệu có cấu trúc.
Bốn sai sót đặc thù
Phủ định
Đây là sai sót nghiêm trọng nhất.
Bệnh án đầy các câu loại trừ: "không có dấu hiệu...", "loại trừ...", "không ghi nhận...".
Một hệ thống nhận sai phủ định sẽ trích xuất chính xác ngược lại với thực tế. Với dữ liệu dùng cho nghiên cứu, đây là lỗi làm hỏng toàn bộ kết quả.
Quy thuộc
Thông tin trong bệnh án có thể thuộc về nhiều người: bản thân người bệnh, gia đình họ, hoặc là thông tin chung.
"Mẹ có tiền sử..." bị trích thành tiền sử của chính người bệnh là lỗi thường gặp.
Tình thái
Phân biệt giữa điều đã xác định, điều đang nghi ngờ, và điều đang được cân nhắc để loại trừ.
"Cần loại trừ khả năng X" không có nghĩa là người bệnh có X — nhưng dễ bị trích xuất như vậy.
Thời gian
Phân biệt tình trạng hiện tại với tiền sử, và xác định mốc thời gian của từng sự kiện.
"Đã từng có..." khác hẳn "đang có...".
Các khó khăn riêng của bệnh án
- Viết tắt — dày đặc, và một chữ viết tắt có thể có nhiều nghĩa tuỳ chuyên khoa.
- Lỗi chính tả — do gõ nhanh.
- Cấu trúc không chuẩn — mỗi người viết một kiểu.
- Nội dung sao chép — thông tin lỗi thời lẫn với thông tin mới.
- Trộn ngôn ngữ — thuật ngữ tiếng nước ngoài xen trong văn bản.
Các mô hình được huấn luyện trên văn bản tổng quát thường hoạt động kém trên bệnh án vì những đặc điểm này.
Kiểm soát chất lượng
Lấy mẫu đối chiếu định kỳ
Chọn ngẫu nhiên một số bản ghi, đối chiếu kết quả trích xuất với đọc thủ công, tính độ chính xác.
Làm đều đặn quan trọng hơn làm một lần với cỡ mẫu lớn.
Báo cáo tách theo loại thực thể
Độ chính xác cho chẩn đoán, cho thuốc, cho triệu chứng có thể rất khác nhau. Một con số tổng hợp che mất điều này.
Giữ liên kết tới văn bản gốc
Nguyên tắc thiết kế quan trọng: mọi thông tin trích xuất phải chỉ được về đoạn văn nguồn.
Nhờ đó người dùng kiểm được ngay khi nghi ngờ, thay vì phải tin hoặc bỏ.
Theo dõi theo thời gian
Hiệu năng có thể giảm khi cách ghi chép thay đổi, khi có mẫu ghi chép mới, hoặc khi nhân sự thay đổi.
Phạm vi sử dụng phù hợp
| Phù hợp | Cần thận trọng |
|---|---|
| Nghiên cứu hồi cứu có bước xác nhận | Quyết định lâm sàng trực tiếp |
| Tìm ca tiềm năng cho thử nghiệm | Xác định tiêu chuẩn loại trừ mà không kiểm lại |
| Thống kê và giám sát chất lượng | Báo cáo bắt buộc có hệ quả pháp lý |
| Gợi ý mã hoá cho người mã hoá xác nhận | Mã hoá tự động không kiểm |
| Bổ sung đặc trưng cho mô hình | Là đầu vào duy nhất của mô hình |
Nguyên tắc chung: kết quả trích xuất là dữ liệu thô cần xác nhận, không phải kết luận.
Một hướng cải thiện từ nguồn
Thay vì chỉ cải thiện thuật toán trích xuất, có thể cải thiện chính cách ghi chép:
- Thống nhất bộ viết tắt trong cơ sở.
- Dùng mẫu có phần cấu trúc cho những thông tin quan trọng.
- Ghi rõ thời gian cho các sự kiện.
- Tách rõ phần tiền sử gia đình.
Cách này có lợi kép: dữ liệu dễ trích xuất hơn, và bệnh án cũng dễ đọc hơn cho chính đồng nghiệp.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao cần trích xuất từ văn bản tự do?
Vì phần lớn thông tin lâm sàng giàu ý nghĩa nhất — diễn biến, bối cảnh, lập luận — chỉ có trong ghi chép tự do chứ không ở các trường có cấu trúc. Không trích xuất được thì phần lớn dữ liệu của bệnh viện không dùng được cho phân tích.
Sai sót đặc thù của việc này là gì?
Nhận sai phủ định là sai sót nghiêm trọng nhất: một câu loại trừ một chẩn đoán bị trích xuất thành khẳng định có chẩn đoán đó. Ngoài ra còn nhầm tiền sử gia đình thành tiền sử bản thân, và nhầm khả năng đang cân nhắc thành kết luận.
Làm sao kiểm soát chất lượng trích xuất?
Lấy mẫu ngẫu nhiên và đối chiếu thủ công theo chu kỳ, báo cáo độ chính xác tách riêng cho từng loại thực thể, và luôn giữ liên kết tới đoạn văn gốc để người dùng kiểm được khi nghi ngờ.
Kết quả trích xuất dùng được vào việc gì?
Phù hợp cho nghiên cứu hồi cứu, tìm ca đủ tiêu chuẩn tham gia thử nghiệm, giám sát chất lượng và thống kê. Không nên dùng trực tiếp cho quyết định lâm sàng mà không có người xác nhận.