#văn hoá an toàn

Phân tích một sự cố liên quan tới hệ thống hỗ trợ

Khi một ca bị bỏ sót và có hệ thống tự động tham gia, việc phân tích cần tách được nhiều lớp nguyên nhân thay vì dừng ở việc quy cho máy hoặc quy cho người.